01.04.10 | 2do Informe de Investigación

Durante los últimos veinte años, los costos de la salud se incrementaron de forma sostenida en todo el mundo y dentro de ellos la participación del gasto en medicamentos tiende a crecer a un ritmo aún mayor. Se trata de un mercado monopólicos donde la única forma de reducir precios es a través de la intervención directa del Estado. Ya sea: a) agregando demanda para alcanzar mayores economías de escala a través de la adquisición y provisión centralizada; b) por la vía del control directo; c) a través de subsidios a la oferta; y/o d) promoviendo importaciones paralelas.

Dentro del submercado de los productos monopólicos se destaca el segmento de medicamentos especiales. Se trata de productos biotecnológicos cuya utilización y precio crece de forma exponencial. En 2007 eran, en el mundo, solo 134 productos, de los cuales 22 registraban ventas superiores a los mil millones de dólares anuales. A nivel global alcanzaron los u$s 75 mil millones en ese año, duplicando la tasa de crecimiento del nivel de ventas del mercado farmacéutico global (12,5% en los biotecnológicos contra 6,4% de los medicamentos en su conjunto).

En Argentina el gasto total en medicamentos y el precio medio registran un crecimiento sostenido desde 2003. Y una parte de ese aumento se puede atribuir al alto peso de los productos monopólicos dentro del total de la oferta. Casi la mitad de los medicamentos que se venden en el país tienen un único fabricante. Pero no todos ellos se venden a precios elevados. Un 3,2% de los productos tienen sus precios superiores al Salario Mínimo Vital y Móvil.

El gasto en medicamentos especiales (de baja incidencia y alto costo) superaría los $1.489,7 millones, representando en torno al 9,24% del total. Se estima que entre el 2005 y el 2007 registró un incremento aproximado del orden del 205%. Por lo tanto, no sólo el gasto en medicamentos crece el país por encima de los niveles regionales sino que también el gasto en el segmento de monopólicos lo hace a ritmo desmedido.

El gasto en medicamentos especiales registra un muy fuerte impacto sobre el financiamiento del sistema de salud. Para algunas obras sociales ya representa alrededor del 30% de su costo prestacional y la mitad del gasto total en medicamentos, a pesar de estar destinados a menos del 1% de sus afiliados. Si no se toman medidas, su facturación crecerá a ritmos muy superiores a los actuales.

En muchos casos los productos especiales cuestan más caro en Argentina que en otros países. Sobre una canasta de 7 productos de alto costo, en un total de 11 presentaciones, se realizó una comparación de precios con España y países seleccionados de América Latina. En todos los casos los costos de venta en España resultaron más baratos. En algunos países de la región estos productos se venden a precios menores que en Argentina. Y en casi todos los casos los precios argentinos resultan más altos si se los corrige según la paridad del poder adquisitivo.

Entre los países presentados, España, Costa Rica y Uruguay proveen acceso universal a estos medicamentos a través de compras públicas. Aunque Brasil también tiene un programa de medicamentos excepcionales que brinda cobertura en la mayoría de estos medicamentos, los precios que se presentan son los de venta al público.

Propuesta para controlar el gasto en medicamentos especiales en Argentina
El gasto es función de los precios y de los niveles de utilización y ambos tienden a subir. Aunque resulta indispensable impulsar la actuación del Estado sobre las dos variables. Se presentan aquí propuestas centradas en el control de precios. Sin embargo, cabe destacar la necesidad de implementar de forma simultánea protocolos de atención que racionalicen la prescripción, así como mecanismos de auditoria que detecten, prevengan y sancionen prescripciones inadecuadas que pueden afectar la financiación del sector sin generar beneficios terapéuticos.

La solución más eficiente y equitativa consistiría en implementar un monopsonio público de medicamentos para los medicamentos especiales. Se trataría de crear un Seguro Nacional y Universal para la cobertura de las enfermedades catastróficas. El mismo se basaría en la definición de una lista única de productos, en la adopción de protocolos inapelables, en la compra centralizada y en la distribución sin cargo para el ciudadano.

Las economías de escala y los niveles de control de la prescripción que se lograrían por esta vía resultan difíciles de evaluar ex ante, pero se puede concluir que tendrían fuerte impacto económico sobre la financiación del sistema y sobre sus sostenibilidad a largo plazo. Sin embargo, implementar una medida de esta magnitud involucra una verdadera reforma de salud que requiere no sólo de un fuerte apoyo político sino también de un financiamiento público que no es menor. Aún cuando pueda lograr altos beneficios y conquistas a nivel de la eficiencia del sistema en su conjunto.

Una alternativa que ha sido implementada en otros países y puede contribuir al control del gasto en Argentina, consiste en implementar mecanismos de regulación de precios. La gran mayoría de los países de Europa y, de forma más reciente, algunos países de América Latina decidieron establecer criterios para fijar precios, tanto para la venta como para la financiación colectiva de los medicamentos.

El objetivo de la regulación de precios debe ser la contribución al aumento de la eficiencia productiva y económica (mejora del bienestar). Por ello se buscará que la misma no limite ni desestimule la competencia estableciendo mecanismos diferentes para los productos competitivos de los no competitivos.

La principal barrera al acceso de los medicamentos la constituyen los precios, pero el acceso también depende de los ingresos de la población. En países caracterizados por un alto nivel de desigualdad estructural, los Estados tienen la obligación de aplicar políticas económicas reguladoras en la formación de los precios. Si el medicamento puede ser considerado el recurso terapéutico más utilizado por los profesionales de la salud, entonces el Estado, como garante de las igualdades, tiene la obligación de concretar el acceso a los mismos, ya sea a través de la regulación de los precios o de la provisión pública.

Los modelos europeos involucran requisitos institucionales difíciles de garantizar en nuestra región. Los precios tienden a crecer y si el Estado no asume un protagonismo activo, la inflación farmacéutica amenaza no sólo al acceso a medicamentos sino a la financiación del sector salud en su conjunto. En ese sentido, la experiencia regional es contrastante, ya que mientras que los países europeos intensificaron su rol en el control y regulación de los medicamentos, los países latinoamericanos continuaron en los caminos de la desregulación.

Sin embargo, la experiencia regional es muy valiosa porque las regulaciones implantadas en Europa requieren de importantes dispositivos institucionales que en los países de la región resultan difíciles de garantizar, tales como dotaciones de economistas especializados en los organismos de salud, sistemas de información confiables de la producción y comercialización, así como aparatos fiscalizadores persuasivos.

La fijación de precios puede mirar hacia el mercado interno y/o hacia el externo. Con respecto a los métodos utilizados, es notable el escaso recurso a las comparaciones regionales que constituyen un procedimiento muy simple y de relativamente fácil implementación.

Con respecto a los requisitos de desarrollo institucional para hacer efectiva la regulación de precios de medicamentos, es posible destacar dos lecciones principales de las experiencias latinoamericanas.

a) Es conveniente que los procedimientos de fijación resulten lo más automáticos y simples posibles para evitar juicios discrecionales de las autoridades regulatorias que puedan terminar afectando la viabilidad o la efectividad de la regulación.

b) Es conveniente que la competencia de fijar los precios sea depositada en un cuerpo colegiado como una comisión intersectorial para darle mayor visibilidad y recursos. Pero conceder espacio de representación dentro de la misma a los laboratorios productores atenta contra la neutralidad de la comisión ya que enviste de autoridad a quien pasa a ser juez y parte del proceso.

Se denominó medicamentos no competitivos a los que tienen menos de seis oferentes y su precio supera al Salario Mínimo Vital y Móvil (SMVM). Se trata del 3,1% de los productos con registro ante ANMAT. En el diagrama siguiente se los ha representado en blanco. Mientras que, en negro, están los medicamentos con adecuado nivel de competencia, cuyos precios puede esperarse que se autoregulen y constituyen un 4,2% del mercado. Por último, hay un alto porcentaje de productos representados en gris que registran restricciones en sus niveles de competencia. Entre ellos hay un 1,4% que tienen precios elevados, a pesar de contar con tres o más oferentes, y un 91,4% que aunque presentan precios inferiores al salario mínimo, registran situaciones monopólicas o de competencia oligopólica.

Incorporar un marco regulatorio para los precios de los productos no competitivos contribuirá a racionalizar el gasto en medicamentos y brindará sostenibilidad a la financiación del sector. Además, las tendencias (extensión del uso a nuevas patologías, producción a mayor escala) y los escenarios futuros (inexistencia de un mercado de bio-similares en el mediano plazo, transición epidemiológica) presentan amenazas para el modelo vigente de financiamiento que requieren cambios en el marco regulatorio. Las experiencias asimilables tanto en los países de la región (Brasil, Colombia) como en los países desarrollados (España), prueban la eficiencia de esquemas regulatorios robustos, no sólo en materia sanitaria (como el caso ANVISA) sino en términos netamente económicos.

Se propone crear una Comisión Nacional de Regulación de Precios con competencia y herramientas para monitorear y fijar el precio de los medicamentos en el territorio argentino. La misma intervendría sobre aquellos que ingresan al sector negro y podría hacerlo sobre los que se sitúan en gris.

La principal herramienta para la fijación de precios serían las comparaciones internacionales. Respecto de los productos que ingresan al canal blanco, la propuesta consiste en establecer (fijar) un precio. Este precio se establecerá en base a un precio de referencia tomado de un conjunto de países: particularmente los países del MERCOSUR, más Colombia, Ecuador y España. En productos mee too e incluso en otros productos para los cuales existan limitaciones par la comparación internacional, la Comisión podrá definir que el precio resulte no mayor al precio medio de las alternativas terapéuticas ya existentes en el mercado. En todos los casos, el precio de los productos sería considerado según Dosis Diaria Definida.

Esta regulación permitiría ahorros para el sector del orden del 24,5%. En efecto, asumiendo que el marco regulatorio propuesto lograra equiparar los precios de la Argentina al nivel de precios del Brasil (en términos de Paridad del Poder Adquisitivo), podrían alcanzarse ahorros para el sistema de salud por unos $340 millones. Se excluyeron de la estimación los gastos gubernamentales en medicamentos para HIV/SIDA.

4to Informe de Investigación

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